近年来，成都市第二人民医院积极打造“慢性病一体化门诊”，以医院信息化系统提档升级改革为契机，依托慢病互联网医院，打造互联网医联体，以“小切口”推进大改革，通过完善慢性疾病管理政策体系和服务举措，切实加强慢性病管理服务。如今，该院慢病一体化门诊已成为人民群众全周期健康管理服务新高地。

开药续方下沉社区 群众就医少跑路

一年以前，家住春熙路社区的王大爷因高血压入院，在医院治疗康复后，王大爷出院回家静养。为了及时了解自己的康复情况，王大爷会定期前往社区医院进行相关检查，在这里，他还可以通过线上互联网医院，远程与二医院的专家进行对话，对自己后续用药和治疗方案进行调整。“很方便，我们复诊再也不用跑远路了。”王大爷感叹。

“提供涵盖检查、检验、诊断、处方、药品配送等完整环节的医疗健康服务体系。”如今，成都市第二人民医院的慢病一体化门诊，已结合线上互联网医院和原有的医联体，帮助基层社区医院实现在线诊疗、远程会诊、双向转诊、在线开方、药品配送等医疗服务，并以做好专病高血压病、糖尿病“两病”管理为重点，打造基层慢病管理服务闭环和网格化管理新模式。

“慢病管理效率得到大幅提升。”据成都市第二人民医院门诊办副主任陆伟介绍，今年前10月，该院慢病一体化门诊已服务患者31755人次，其中，线上服务人次达1000余人次。患者就诊时间由过去的2-3小时缩短到现在的20-30分钟，大大地减少了患者等待时间，缓解了疫情期间线下就诊压力。

针对高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病和恶性肿瘤等六大主要慢性疾病，成都市第二人民医院慢病一体化门诊与社区医院建立了双向转诊关系，确立转诊标准，病种临床路径同质化，医院建立绿色通道并确定固定联系人，保障病人及时就医，同时提供减免优惠服务，社区卫生服务机构的疑难和危重病人及时转诊三甲医院。病人治愈出院后还能顺利转入社区医院继续康复或家庭医生上门服务，落实家庭康复。

“医联体”+“科联体”相结合 区域医疗实力大幅提升

2021年8月，心血管内科临床医生王晓祥加入锦江区—市二医院网格化城市医联体工作，在书院街和牛市口社区卫生服务中心担任副主任一职，从管理、业务技术两方面入手，对基层医疗机构进行指导帮扶。

在任职过程中，王晓祥根据社区实际情况，结合自身专业指导社区积极开展了心脏彩超检查和动态心电图诊断报告，与社区医生联合坐诊，推送疾病诊疗指南及规范。同时，结合学科优势，推进医联体模式下社区高血压管理项目，将社区高血压患者纳入有效管理。2020年医院承建国家高血压中心，每月纳入中心管理约40例左右患者，近3年纳入中心管理约1480余名患者，以人才共享、技术支持、管理帮扶、每一季度进行培训，每半年开展大型义诊，血压达标率为优秀水平。

无独有偶，2021年10月，内分泌科医生夏晨曦也被派到锦江区五福社区卫生服务中心出门诊，与她一起坐诊的是社区医生张春。通过推进网格化医联体模式下社区糖尿病患者的管理，形成专科与全科联动、医防有机融合，使基层医生专业水平得到提高，各社区糖尿病健康管理规范率提升20%-30%。患者平均空腹血糖从8.67mmol/l降至7.04mmol/l，餐后血糖监测人数增加25.7%，糖化血红蛋白监测人数增加16.3%，对疾病干预起到很好益处。

精心选派学科带头人及科室骨干下沉基层社区医院、民营医院以及区县级医院。据介绍，成都市第二人民医院以技术为纽带，通过“师带徒”“传帮带”等多种形式带动学科内涵建设，夯实专科能力。目前成都市第二人民医院与30多家县级医院、民营医院、康养机构建立“医联体”模式。

通过“医联体”实现分级诊疗，该院在“医联体”下又形成了各个科室的科联体，通过医院强势学科输出，实现联合诊疗、病例讨论，技术培训，促进医疗同质化。截止目前，成都市第二人民医院与基层医疗机构签订了千余个“科联体”，这些“科联体”以慢病一体化门诊作为载体，一方面，基层医疗机构相关科室的医生可以进入市二医院相关科室进修，跟随门诊坐诊；另一方面，市二医院也可以委派副高或正高以上的专家，下沉基层医疗机构，协助科室医务人员完成查房、诊疗、科研指导等医疗工作。

据了解，成都市第二人民医院已通过“科联体”为基层医疗机构提供了医院管理、应急救治技能培训、健康咨询等系统流程培训，基层医疗机构整体实力大幅提升。

做好医防融合 为社区居民健康把好关

提高慢性病社区综合防治工作水平，有助于降低慢性病的发病率、致残率和死亡率。在成都市第二人民医院慢病一体化门诊，每位就诊慢病患者都拥有完备的个人健康档案，其中包括病患就医记录，健康监测数值等，详细、完备的健康档案，让门诊医生及时了解病患身体情况，也便于病患转向社区后，医院对患者病情进行跟踪随访。

如今，成都市第二人民医院已经与对口帮扶医院建立双向转诊关系，社区卫生服务机构的疑难和危重病人能够及时转向医院，病人在出院后可转入社区医院继续康复治疗或家庭医生上门服务，以落实家庭康复。“通过我们的健康档案，我们对社区65岁以上老人、残疾人和精神病人进行重点监控，将他们纳入慢病规范化管理，预防卒中、跌倒风险”，陆伟介绍。

另外，医院还积极利用好健康教育社区这一防治慢病的平台，在社区组织的支持下，医务人员通过群体的健康教育、慢病俱乐部和个例针对性地对居民进行有效地健康教育；通过发放健康教育宣传材料、专栏、广播电视等视频讲座开展多形式慢病科普，帮助社区居民对慢病进行及时防治。

记者：陈路

编辑：陈轻语

责任编辑：叶升芃