《蓉城医保客厅》第五期

重点行业领域突出问题系统治理

成都市医疗保障局党组成员、机关党委书记：李忠

四川大学法学院教授：徐继敏

白静：李书记记忆深刻的一次欺诈骗保案例是什么？

李书记：2019年初，一封举报信寄到了医保部门，反映青白江区某医院存在小病大医、无病就医、招揽患者、强迫门特病人在本院治疗等违反医保规定的情况。

医保部门通过对医保结算数据分析和医保智能监控系统筛查，锁定了该医院58份疑点病例。医保部门当即组织专家开展评审，发现有32份存在不合理用药、不合理检查等问题。其中的1份病例显示，患者因恶性肿瘤。入院时患者无明显感染状况，医生给他用了头孢哌酮他唑巴坦。专家认为患者入院时无明显感染征象，无使用第三代头孢抗菌药物指征，属于不合理用药。此外，长期使用大剂量高档抗生素可能会引起菌群失调，比如说真菌感染。

经查实，该医院存在不合理用药、不合理检查、中医理疗收费及治疗不规范、医嘱与收费清单不符、报废设备未及时在两定平台注销等问题，共涉及违规医疗费用3.03万元。

医保经办机构根据《成都市定点医疗机构服务协议》约定，对该医院作出以下处理：一是责令限期整改；二是暂停支付医疗费用；三是追回违规金额3.03万元；四是要求该院支付违约金3.14万元；五是对11位违规医保医师进行扣分；六是约谈医院负责人。

白静：这些欺诈骗保行为究竟会损害我们老百姓的哪些利益呢？

李书记：如果参保人员违反医疗保障政策相关规定，不仅会影响自己正常享受医疗保障待遇，而且还可能受到行政处罚，甚至追究刑事责任。根据我省社会保险欺诈案件查处和移送相关文件规定，参保人员违反政策规定，骗取社会保险待遇，涉及金额5000元以上的按规定移送公安机关。

白静：除此之外，还有哪些行为属于欺诈骗保行为呢？

李书记：虚构医药服务，伪造医疗文书、票据，骗取医疗保障基金；盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构、暂停协议机构、非正常营业机构提供刷卡记账和费用结算服务；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金。涉及参保人员的欺诈行为包括：伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利等。

白静：作为一个普通市民，其实我也在药店买药的时候，也看到过药店里售有除药品以外的商品，比如说洗发水、大米还有一些小零食，这些商品都是可以刷医保卡购买的，甚至有些老人每个月都会到药店去用医保卡购买日用品、食品。这算是骗保行为吗？对于这样的行为，徐教授，您怎么看？

徐教授：早在2018年，国家医疗保障局和财政部印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》明确指出，盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品为欺诈骗保行为。

首先需要认识医疗保障基金的性质。医疗保障基金是指职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。顾名思义，是医疗保障的资金，仅能用于医疗保障。不能用于支付非药品性商品支出，只能购买国家设定的《医保目录》中规定的药品。作为医保定点的药店和医院，都不允许擅自扩大医保卡的使用范围，否则就是违规行为。

其次，需要认识医疗保险帐户内资金的构成情况。部分老百姓对于自己的医保基金的有一定认知错误，很多人会认为，这个医保卡里面的钱跟银行的钱一样就是自己的，可以任意支配。城乡居民基本医疗保险是没有个人账户的，个人缴纳和政府补贴全部进入到统筹基金。城镇职工基本医疗保险的钱是由单位和个人共同缴纳，个人账户里面的钱，虽然说归个人所有，但与银行卡的钱不同，必须用于与医疗有关的指定用途，包括用于个人和家庭成员支付门诊医疗费用、住院医疗费用中由个人承担的部分。

再次，医保卡的使用。当医保卡里有余额的时候，我们在医院里就诊到时候是可以直接刷卡消费的，若医保个人账户里余额充足，看病买药就只需自费一部分，可若医保卡的余额为零，那么就需要通过其他渠道支付医疗费用，且全部得自费。

骗取医保资金的行为，一方面会造成医保资金的严重浪费，有失社会公平性，造成医保基金滥用等不良社会风气。其次，损害参保者自身权益。在此，我呼吁大家不要把医保卡当购物卡，否则损失的是自己的切身利益。

白静：也就是说，我们的医保基金都是要“专款专用”的，不能购买药品以外的商品。那我们具体的打击欺诈骗保的方式还有哪些呢？

李书记：打击欺诈骗保的方式有很多，比如：2019年1月市医保局成立以来，我们大力开展举报投诉调查、连续2年开展医保基金专项治理、联合卫健部门开展重点行业领域突出问题系统治理，配合国家医保局、省医保局开展医保飞行检查等等，我们还成立了成都市医疗保障智能监控服务中心，通过神经网络、机器学习、人工智能等深度数据挖掘，在海量数据中挖掘可疑行为，精确定位异常场景，为打击欺诈骗保提供精准靶向。

现在我们鼓励群众遇到欺诈骗保违法行为要进行举报，可以拨打对应所在地区举报热线，具体热线电话可以关注我们“成都医保”微信公众号，里面有详细的每个地区的举报投诉热线。市医保局举报投诉电话：（028）87706234。

另外，我们出台了《成都市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励依法依规举报，实现举报有奖。医疗保障部门将按照举报线索中查实欺诈骗取医疗保障基金的一定比例计算奖励金额，不足200元的奖励200元，最高不超过10万元。

白静：这些方式都是我们群众喜闻乐见的，可以说对群众的影响力是很大的，那么我们所做的这些打击措施目前取得了一个什么样的成效？

李书记：通过大力宣传、加大打击、促进自律，全市打击欺诈骗保取得初步成效。据统计，2020年1—7月，全市累计现场检查医药机构21997家次，查处违规医药机构1480家、中止协议123家、解除协议15家，查实违规金额842.89万元，要求违规定点医疗机构支付违约金705.99万元。

白静：从基层到机关，从自查自纠到社会监督，打击欺诈骗保的效果是显而易见的。徐教授，您作为一个成都市民，目前打击欺诈骗保工作取得这样的成效，您满意吗？

徐教授：开展系统治理以来，成都市通过创新宣传方式、加大打击力度、开展警示教育、实施专项检查等多种方式持续打击欺诈骗保，取得一定成效。

白静：看来徐教授站在市民的角度，对于我们市医保局目前的工作还是非常认可的。那么下一步市医保局在此基础上还打算做些什么呢？

李书记：当前我市医疗保障基金监管工作形势依然严峻，还将面临更加隐蔽、更加专业和多样化的欺诈骗保形式等诸多挑战，首先我们要全面开展2020年医保基金专项治理，落实落细医保部门现场检查“全覆盖”，严肃查处各类违法违规违约行为，督促相关医疗机构立行立改、狠抓落实。并且将根据医保大数据筛查、举报投诉、医保智能监控、医保智能审核等反馈线索，组织精干监管力量、专业技术人员对相关医疗机构开展医保飞行检查，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。还将引入第三方会计师事务所，推进专项审计工作，进一步规范医疗服务行为。其次将扎实推进国家医保智能监控示范点建设，打造一批体现成都特色的智能监控示范区。加快推进付费改革，控制医疗费用不合理增长，切实减轻就医负担，提升群众的获得感和满意度。

看度记者：牛正捷

编辑：叶升芃

版面编辑：陈静

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