《蓉城医保客厅》第五期

重点行业领域突出问题系统治理

欺诈骗保行为有哪些？

会损害老百姓的哪些利益？

白静：我们本期的主题是重点行业领域突出问题系统治理，那么在医疗卫生行业，最突出的问题之一便是：欺诈骗保。相信在很多老百姓的生活中，会遇到像看病住院报销，用医保卡购药等经历。医保基金具有“专款专用”的性质，医保基金的管理关系到整个医疗保障制度的正常运行。不过，也有一部分人想的并不是如何合法地享受医疗保障待遇，而是变着法儿地在医保办理流程上打歪主意，在报销规则上钻空子，从而发生欺诈骗保行为，最终损害的将是每一位参保人的切身利益。通过短片，我们了解欺诈骗保的一些行为，这些行为都是在我们生活中真实发生的，李书记记忆深刻的一次案例是什么？

李书记：2019年初，一封举报信寄到了医保部门，反映青白江区某医院存在小病大医、无病就医、招揽患者等违反医保规定的情况。

医保部门通过对医保结算数据分析和医保智能监控系统筛查，锁定了该医院58份疑点病例。医保部门当即组织专家开展评审，发现有32份存在不合理用药、不合理检查等问题。其中的1份病例显示，患者因恶性肿瘤、脑疝住院，入院时患者无明显感染状况，医生给他用了头孢哌酮他唑巴坦。专家认为患者入院时无明显感染征象，无使用第三代头孢抗菌药物指征，属于不合理用药。此外，是药三分毒，长期使用大剂量高档抗生素可能会引起菌群失调，比如说真菌感染。

在开展数据筛查、专家评审的同时，医保部门还组织第三方会计师事务所对该医院药品、耗材、诊疗项目进行了专项审计，并联合卫健部门、医疗专家组成了现场检查小组，开展住院病历检查，电话回访病员。

经查实，该医院存在不合理用药、不合理检查、中医理疗收费及治疗不规范、医嘱与收费清单不符、报废设备未及时在两定平台注销等问题，共涉及违规医疗费用3.03万元。

医保经办机构根据《成都市定点医疗机构服务协议》约定，对该医院作出以下处理：一是责令限期整改；二是暂停支付医疗费用；三是追回违规金额3.03万元；四是要求该院支付违约金3.14万元；五是对11位违规医保医师进行扣分；六是约谈医院负责人。

白静：没想到一小部分医疗机构为了骗取医保基金，竟然想出来如此多的不法手段，那么这些欺诈骗保行为究竟会损害我们老百姓的哪些利益呢？

李书记：这些大大小小的骗保行为，挖的是参保人的集体钱袋，动摇的是整座医保基金大厦的根基。不仅会损害医保制度的公信力，甚至还会影响社会风气。

对于我们参保人来说，应该警惕以各种形式诱导住院或者是过度医疗的行为，不仅损害的是我们的医保基金，在一定程度上，也有可能伤害我们的身体健康，在没有病或者是小感冒的情况下去用那么多的药，实际上对我们的身体会造成一定的负担，甚至可能危及生命。如果参保人员违反医疗保障政策相关规定，不仅会影响自己正常享受医疗保障待遇，而且还可能受到行政处罚，甚至追究刑事责任。根据我省社会保险欺诈案件查处和移送相关文件规定，参保人员违反政策规定，骗取社会保险待遇，涉及金额5000元以上的按规定移送公安机关。

白静：确实，这样的行为严重损害了我们老百姓的利益，我也想请问一下李书记，除此之外，还有哪些行为属于欺诈骗保行为呢？

李书记：医保基金监管实行定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、经办机构4类群体全覆盖。其中，涉及定点医疗机构的欺诈行为包括：虚构医药服务，伪造医疗文书、票据，骗取医疗保障基金；盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构、暂停协议机构、非正常营业机构提供刷卡记账和费用结算服务；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金。涉及参保人员的欺诈行为包括：伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利等。

看度记者：牛正捷

版面编辑：陈轻语

责任编辑：张琴