《蓉城医保客厅》第七期 成都市生育保险政策解读

访谈嘉宾：成都市医疗保障局生育长照处四级调研员毛勇全

成都市医疗保障事务中心城镇职工医疗保险部蔣妍

白静：请问毛老师，为什么会建立生育保险？目的何在？

毛勇全：国家实行生育保险的宗旨在于，通过向生育妇女提供生育费用补偿，减轻因孕产而发生的产前检查、生育医疗等费用负担，同时，通过向生育妇女职工所在单位支付生育津贴，将生育负担由用人单位责任转化为全社会责任，平衡用人单位之间的负担，减轻用人单位招用妇女的成本，促进消除就业性别歧视，切实维护女性平等就业权益。

比如女职工王某，在企业上班后，企业为其缴纳了生育保险，王某合法孕产期间，预计会发生产前检查和主要医疗费用预计6000元，如果全部由个人负担，家庭压力还是较大，但是由于王某所在企业参加了生育保险，她的产前检查、生育小孩的医疗费用可以报销，最高可达3700元，有效的降低王某及其家庭的医疗费用负担。

同时，由于孕产期间，根据国家法律法规，王某可以享受一定时间的产假，产假期间的工资由企业按标准计发。因此，生育保险还需向王某所在企业支付一定标准的生育津贴，降低王某所在的企业的负担。

白静：我们知道医保局专门成立了一个处室来经办生育险相关业务，那么你们主要做哪些工作呢？

毛勇全：一是根据国家和省医保局要求，积极推进生育保险和职工医疗保险合并实施。实现了两项险种参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体，有效提升经办管理效率，降低经办管理成本。二是加强政策宣传。指导各区（市）县，充分利用多种方式，采取多种渠道，解读政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解生育保险的政策目标和意义。三是强化基金监管。协同人社部门，开展生育保险基金专项治理，检查各类用人单位300余家，切实维护女职工基本权益和基金安全。

白静：那么生育保险究竟能为妇女带来哪些保障呢？它的具体待遇有哪些？

毛勇全：生育保险包括了产前检查费、生育医疗费、生育津贴等待遇，但要注意享受生育保险待遇的支付对象是参保单位而不是个人。《中华人民共和国社会保险法》规定，单位职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。由于生育保险的参保责任方是用人单位，生育保险费的支付对象也是用人单位。

其中生育医疗费用用于补偿女职工孕产期间的产检、医疗费用；生育津贴用于减轻用人单位发放女职工因孕产休假的工资负担。生育津贴由医疗保险经办机构支付给用人单位，用人单位应当用于女职工在生育、产假期间应享受的工资等待遇。医疗保险经办机构拨付的费用不足以支付的，其差额由女职工所在单位补足。

白静：生育保险待遇包含了产前检查费、生育医疗费、生育津贴、计划生育医疗费等等，那么这些费用的具体待遇标准是怎样的？

蒋老师：女职工生育、施行计划生育手术和男职工配偶生育时，用人单位已为其连续不间断足额缴纳生育保险费满12个月的，生育保险待遇按以下的标准由职工基本医疗保险统筹基金支付：

第一是产前检查费。在办理生育登记后，发生的门诊产前常规检查费，生产或怀孕满7个月以上终止妊娠700元；怀孕满4个月不满7个月终止妊娠500元；怀孕未满4个月终止妊娠300元。

第二生育医疗费。参保女职工因分娩、终止妊娠发生的医疗费用，包括接生费、手术费、住院床位费和药品等费用，顺产2000元；难产（含剖宫产）3000元；生产多胞胎的每多一个婴儿增加400元。怀孕满7个月以上终止妊娠2000元（施行剖宫术的增加1000元）；怀孕满4个月不满7个月终止妊娠1000元；怀孕不满4个月终止妊娠500元。

第三就是生育津贴。在生育或终止妊娠前已办理生育登记的女职工享受生育津贴。根据《女职工劳动保护特别规定》，以职工生育或终止妊娠时所在用人单位上年度职工月平均工资乘以12（月份）除以365（天数），再乘以下列具体天数计发：顺产98天；难产113天；多胞胎，每多生育1个婴儿增加15天；怀孕满7个月以上终止妊娠98天；怀孕4个月不满7个月终止妊娠42天；怀孕未满4个月终止妊娠15天。

白静：从待遇标准来看，费用好像只有生育津贴不是定额的，那生育津贴的计算是这样的吗？比如我们的月平均工资是5000元，那么就是用5000*12再除以365再乘98天？

蒋老师：是的。这里的月平均工资是指以该企业所有参保员工的缴费基数的平均值来计算。

白静：如果夫妻双方均参加了生育保险，那他们可以同时享受这些待遇吗？

蒋老师：夫妻双方均符合生育保险待遇支付条件的，只能由女方在女方所在单位申请生育保险待遇，夫妻双方不重复享受生育保险待遇。

白静：那如果男职工有生育保险，其妻子没有工作，这种情况也能享受到生育保险待遇吗？

蒋老师：是的，如果男职工配偶生育时未参加生育保险、职工基本医疗保险，或已参加生育保险、职工基本医疗保险但连续缴费不满12个月，但男职工有生育保险的情况下，也可以享受待遇。但需要注意的是，男职工只能享受给予一次性补贴的生育医疗费和产前检查费，没有生育津贴，生育津贴只有女职工本人能够享有。还有一种情况：如果女方参加了并已报销城乡居民医疗保险或新型农村合作医疗保险，在报销费用未达到男职工配偶补贴标准的情况下可以由男方单位到医保经办机构来补差。

白静：请问蒋老师，生育保险联网有多方便？具体能报销哪些费用？

蒋老师：如参保女职工在成都市定点医疗机构生小孩的话，结算非常方便。产前检查费、生育医疗费都通过联网结算；只需要凭有效身份证件、社保卡和准生证在医院通过联网结算刷卡办理即可。

白静：生育津贴是不能联网结算吗？

蒋老师：对，生育津贴需要到窗口去办理，女职工在生育出院后，只需要将她的出院证明交到用人单位的经办人手上，用人单位在联网经办系统中产生生育津贴的表格，然后带上出院证明的复印件到单位所属的参保医疗机构经办窗口去办理即可。注意，需要出院12个月之内申请办理。

白静：这么好的保障，这么便捷的申领条件，需要如何参保缴费呢？

毛勇全：自2020年1月1日起，用人单位在参加成都城镇职工基本医疗保险的同时，同步为其在职职工参加生育保险。生育保险和职工医疗保险合并实施相关规定，生育保险的管理规范与职工医疗保险保持一致。因此，2020年1月1日起，新参加或中断参保后重新参加成都生育保险的女职工或男职工配偶，需连续缴费满12个月后生育的，才可以报销生育保险。

如果没有工作则不需参加生育保险，但可以自主选择参加成都的城镇职工基本医疗保险，连续连续缴费满12个月后生育的，符合规定的产前检查和生育医疗费用一样可以报销。

白静：在未来，生育保险制度还将如何深化改革呢？

毛勇全：下一步，我们将探索建立生育保险费用动态调整机制，适时调整待遇支付标准，进一步提高保障水平，切实保障职工基本权益。

看度记者：牛正捷

编辑：邓海燕

版面编辑：叶升芃

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