《蓉城医保客厅》第八期

本期主题：长期照护保险经办要点

访谈嘉宾：

成都市医疗保障事务中心长照部部长朱晓东

中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司社保部经理肖琳

白静：请问朱部长为什么都有“五险”了，长照险对我们还如此重要？

朱晓东：我国逐渐进入老龄社会，随着老年人口的增多，失能人员的数量也在逐年增加，随之而来的护理需求也逐渐增多。大多数失能人员生活不能自理，需要长期照护，还有可能因为照护人员专业水平不高，生活质量难以保障，需要建立长期照护保险制度等政策，积极应对人口老龄化。

白静：虽然目前长期照护保险还在试点阶段，但已经让不少失能人员享受到了成都医保政策的温暖。不少还没有参加长照险的市民了解之后，也想为自己买一份保障，但还不知道自己有没有资格来参保，请朱部长来为我们讲解一下。

朱晓东：首先，长照险需要参加成都市城镇职工基本医疗保险。参保人群主要是单位参保人员和个体参保人员按照住院统筹等方式参加城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员自愿参加城镇职工长期照护保险。

为切实缓解城乡居民失能人员照料问题，进一步提升制度公平性，从2021年1月1日起，将城乡居民基本医疗保险的参保人员也纳入了长期照护保险的制度保障范围。

白静：试点以来，成都市医保局不断对长照险进行深化改革，目的就是为让更多老百姓得到更大保障。那么，当我们参保以后，申请城镇职工长期照护保险待遇时，还需要什么条件吗？

肖琳：主要有缴费年限的要求。参保人员申请长期照护保险待遇时，应当连续参保缴费2年（含）以上并累计缴费满15年，享受待遇期间应当按照个人缴费标准持续缴费。

2017年7月1日前已参加本市城镇职工基本医疗保险，没有中断缴费（退休不缴费参保人员除外），且在2017年7月1日后连续缴纳长期照护保险费的参保人员，申请长期照护保险待遇时不受缴费年限限制。

城镇职工基本医疗保险参保人员欠缴长期照护保险费，4个月（含）以内补足缴费的，缴费年限可连续计算。

白静：应当连续参保缴费2年（含）以上并累计缴费满15年，这个都是指城镇职工基本医疗保险吗？

肖琳：对。如果你是在2017年7月1日以后，才参加本市城镇职工基本医疗保险，那么就必须同时满足两个条件——连续参保缴费满2年；以及累计缴费满15年。

白静：参保成功了，也满足申请待遇的缴费年限，这时，我们又该如何去申请，通过哪些渠道呢？

肖琳：参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗不能康复，丧失生活自理能力持续6个月以上，可提出失能评定申请。

申请时，长期照护保险提供“线上+线下”2种申请方式。现在非常方便的就是可以通过“蓉城照护”APP线上申请长期照护保险，在手机上根据提示操作即可。

此外，线下的方式也满足了一些不太会使用线上操作的老年群体，他们可以向申请人现住地所在区（市）县受委托的商业保险经办机构服务网点受理窗口书面提出申请。成都市目前有22个受委托的商业保险经办机构服务网点，覆盖成都市行政区域内所有区（市）县：

第一片区中华联合财产保险股份有限公司四川分公司受理高新区、双流区、新津区的群众；

第二片区中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司受理金牛区、郫都区和都江堰市的群众；

第三片区中国人寿保险股份有限公司成都市分公司受理青羊区、温江区、崇州市和大邑县的群众；

第四片区泰康养老保险股份有限公司四川分公司受理成华区、新都区和金堂县的群众；

第五片区中国大地财产保险股份有限公司四川分公司受理锦江区、龙泉驿区和简阳市（含东部新区）的群众；

第六片区锦泰财产保险股份有限公司受理武侯区、邛崃市和蒲江县的群众；

第七片区平安养老保险股份有限公司四川分公司受理天府新区、青白江区和彭州市的群众。

白静：Katz量表是什么？重要吗？

肖琳：Katz量表的全称是《Katz日常生活功能指数评价量化表》，这个Katz量表是在长期照护保险申请过程中会让失能人员代理人填写的，主要通过调查评定表的方式对失能人员目前的状况进行初步的了解，也是我们对于失能申请者的初步筛选过程，这可以使我们快速筛选出不符合要求的申请人员。在Katz量表录入后，由系统自动生成A-G七个等级，其中系统显示结果为E-G三个等级的，进入审核阶段。

白静：明白了，这就是一种快速评定程序，有利于缩短申请长照险待遇的时间，不过申请只是第一步，后面还有审核、前置调查、评估、公示及结论送达等一系列的流程，这一系列流程有什么重点呢？

肖琳：参保人员提交失能评定申请后，由委托经办机构工作人员对失能评定资料进行初步审核；初步审核过程中，委托经办机构如果对提交的资料有疑问，委托经办机构将通过实地走访等方式，对失能人员开展前置调查，了解失能人员具体状况；经审核或前置调查通过后，委托经办机构将组织专业评估人员上门采集评估信息；信息上传系统后，由失能评定信息系统自动生成评定结果，对达到重度失能等级的，由委托经办机构在失能人员居住地进行评定结果公示，公示结束后，将评定结论送达参保人员。

白静：通过第二期节目我也了解到，长期照护保险分为了轻度失能、中度失能和重度失能，只有重度失能人员才能够享受长期照护保险的待遇，那么如果申请人对评定的结论有异议怎么办？

朱晓东：一、经公示对评估结果有异议的，异议人应在公示期内向公示的委托经办机构实名反映。委托经办机构应及时受理，经审核确认后，在公示期满后10个工作日内组织复评，申请人应当按照要求配合做好复评工作；二、申请人或代理人对评定结论有异议的，在收到评定结论书5个工作日内可以向居住地所在区（市）县委托经办机构提出复评申请。委托经办机构应当在受理复评申请10个工作日内组织复评，申请人应当按要求携带相关病情资料到指定的评估点位进行复评。

白静：在评定之后，我们长期照护保险失能人员的待遇支付标准是怎样的？

朱晓东：待遇标准分为基础照护待遇和专业照护待遇。基础照护待遇标准：实行定额支付：重度一级1077元/月/人；重度二级1437元/月/人；重度三级1796元/月/人。

除此之外，还有专业照护待遇，选择专业机构提供机构照护服务的，社会支持类专业照护由机构提供；选择居家照护的，失能人员或监护人可选择专业照护机构提供社会支持类专业照护。

白静：其实我们了解到，绝大部分失能人员都是选择由亲人来照护，但是亲人照护却又不够专业，于是我们制定“尊重亲情照护传统、鼓励专业提升品质”的照护理念，那么在你们的实际操作过程中，是如何将二者有机结合的呢？

肖琳：享受待遇人员可以选择两种照护方式。第一种是可以选择专业的照护机构进行照护，失能人员能够接受到专业机构和专业人士提供的专业照护服务，亲人也可以常去探望；第二种也可以选择在家里接受照护，这个方式的好处是没有改变失能人员的居住环境，但是照护人员的专业性比较欠缺，为此，我们会请专业的机构对这一类照护人员进行规范化培训，帮助他们掌握照护技能，使不专业的人变得专业，让失能人员居家也能享受到较为专业的照护。所以我们“尊重亲情照护传统、鼓励专业提升品质”的照护理念，能够让失能人员无论在哪里都能享受到有温度、有专业技能的照护。

白静：谢谢肖经理的回答，这让我们内心是充满了温暖，我们还要特地指出——从2021年1月1日开始，不再只有城镇职工基本医疗保险的参保人员才能参加长期照护保险，我们成都市城乡居民基本医疗保险的参保人员，也能同步参加长期照护保险了。对于这些即将参保的市民，有没有什么需要提醒大家的？

朱晓东：我们城乡居民基本医疗保险的筹资期是今年的9月1日到12月31日，参加成都市城乡居民基本医疗保险的参保人员，同步参加长期照护保险。2021年长期照护保险个人缴费标准为每人每年25元，在参加城乡居民基本医疗保险时，一并缴纳。城乡居民参保人员申请长期照护保险待遇时应当连续不间断参加我市城乡居民基本医疗保险满2年（含）以上，并处于城乡居民基本医疗保险待遇享受期内。城乡居民长期照护保险的申请方式与城镇职工长期照保险相同。待遇支付标准为重度一级542元/月/人；重度二级722元/月/人；重度三级903元/月/人。

白静：的确，长期照护保险制度还在不断完善，那么下一步，成都市医保局将会推行怎样的管理举措，来保障长照险的长久运行以及公平公正呢？具体经办的保险公司，又会如何来执行政策呢？

朱晓东：成都市深化长期照护保险试点，将城乡居民纳入长期照护保险制度保障范围；调整城镇职工长期照护保险机构照护支付比例，实现待遇的公平性；实施照护人员规范化培训制度，提升照护服务能力；推进社会支持类上门服务，助力照护机构产业发展；开展生物识别在线监管，提升经办管理能力。成都市将不断总结积累经验，为成都参保群众带来更多“实惠”。

白静：感谢朱部长和肖经理的解答，让我们了解到了长照险经办的种种细节，今后在参保长照险，申请、评定、享受长照险待遇时，更加懂政策，更加节约时间和精力，提升效率。

相信在市医保局和经办企业的共同努力下，将打造“成都长照”的政策制度、经办标准、治理能力范本，为全国长期护理保险试点提供更多“成都智慧”，更好满足人民群众对美好生活的向往，为建设美丽宜居公园城市保驾护航、贡献力量。

看度记者：牛正捷

版面编辑：朱书婉

责任编辑：雷启枝